引言

疾病特征

• 与银屑病相关的慢性炎症性骨骼肌肉疾病
• 患者可有不同程度的关节、皮肤受累和关节外表现，异质性高
• 可合并心血管疾病、代谢综合征等共病
• 未及时有效治疗可导致不可逆关节畸形和残疾，增加全因死亡率

患病率

• 全球患病率约为 0.11%，存在地域差异
• 银屑病患者中患病率约为 17.58%，成人高于儿童，女性略高于男性
• 中国普通人群患病率约为 0.02%，银屑病患者患病率为 7.14%
• 中重度银屑病患者患病率高于轻度患者

诊断现状

• 缺乏特异性生物标志物，临床表现复杂，易被误诊、漏诊
• 国内缺乏中医及中西医结合方面的诊疗指南

指南目的

• 规范 PsA 的中西医结合诊疗流程
• 提升临床诊疗水平
• 改善患者生活质量和长期预后

证据等级与推荐强度

证据等级

• 事件发生率：当地及当前随机样本调查（1级）、基于相当调查的系统评价（2级）、当地非随机样本调查（3级）、病例系列研究（4级）
• 诊断准确性：基于参考标准对照且盲法横断面研究的系统评价（1级）、单个横断面研究（2级）、非连续患者或未用同一参考标准研究（3级）、病例对照研究等（4级）、基于机制研究的推测（5级）
• 预后：基于初始队列研究的系统评价（1级）、初始队列研究（2级）、队列研究或随机试验对照组（3级）、病例系列等（4级）
• 治疗益处：基于随机对照试验的系统评价（1级）、随机试验或有明显疗效观察性研究（2级）、非随机对照队列/随访研究（3级）、病例系列等（4级）、基于机制研究的推测（5级）
• 治疗危害（常见）：基于随机对照试验等的系统评价（1级）、单个随机试验或特殊观察性研究（2级）、非随机对照队列或随访研究（3级）、病例系列等（4级）、基于机制研究的推测（5级）
• 治疗危害（罕见）：基于随机试验等的系统评价（1级）、单个随机试验或特殊观察性研究（2级）、非随机对照队列或随访研究（3级）、病例系列等（4级）、基于机制研究的推测（5级）
• 筛查价值：基于随机对照试验的系统评价（1级）、随机试验（2级）、非随机对照队列/随访研究（3级）、病例系列等（4级）、基于机制研究的推测（5级）

推荐强度

• A：一致性的1级证据研究
• B：一致性的2、3级证据研究，或1级证据研究的推断
• C：4级证据研究，或2、3级证据研究的推断
• D：5级证据研究，或基于1 - 4级证据但有严重缺陷等的研究

诊断

诊断标准

• 推荐参考 2006 年银屑病关节炎分类标准（CASPAR）诊断 PsA（证据级别 2 级，推荐强度 B 级）
• 建议加强以风湿科、皮肤科为主的多学科协作，促进 PsA 的早期诊断（证据级别 4 级，推荐强度 C 级）

诊断评分

• 有银屑病证据：现病史（2分）、既往史（1分）、家族史（1分）
• 典型的银屑病指甲改变（1分）
• 类风湿因子阴性（1分）
• 现发指/趾炎或既往指/趾炎史（1分）
• 影像学检查（1分）

影像学检查

• 推荐将 X 线检查作为评估 PsA 结构性损伤的基本影像学检查手段，将 MRI 和 / 或肌肉骨骼超声检查作为 PsA 早期病变或活动性病变的影像学检查手段(专家意见)
• 推荐采用肌肉骨骼超声和 / 或 MRI 检查来评估 PsA 患者的外周关节炎、附着点炎和指 / 趾炎（证据级别 3 级，推荐强度 B 级）
• 推荐将 MRI 检查作为评估中轴型 PsA 活动性病变的主要影像学检查手段（证据级别 3 级，推荐强度 B 级）
• X线：基本手段，有“鼠耳征”等表现，有电离辐射，无法显示活动性病变
• CT：高分辨率显示骨结构，外周型诊断少用，电离辐射大
• MRI：显示关节结构，无电离辐射，价格贵、耗时长
• 超声：发现早期病变，敏感性高，对操作者要求高

评估

受累部位评估

• 外周关节炎：DAPSA评分
• 附着点炎：利兹附着点炎指数等
• 指/趾炎：修改后的利兹指炎指数
• 中轴关节炎：ASDAS等
• 银屑病皮损：PASI等
• 银屑病甲病：银屑病甲病严重程度指数等
• 虹膜炎：前房闪辉定量测定
• 炎症性肠病：改良Truelove和Witts分型等
• 生活质量和功能活动：健康评估问卷等

综合评分工具

• 银屑病疾病活动度复合指数
• GRAPPA提出的复合活动指数
• 银屑病关节炎疾病活动度评分
• MDA

综合评分与共病评估

• 综合评分：采用 MDA、DAPSA 评估；中轴病变采用 ASDAS 或 BASDAI 评估
• 共病评估：多学科协作评估

辨证分型与治疗

辨证分型标准及选方用药

• 建议将 PsA 辨证分为 6 个证型，其中急性期多为热毒炽盛证、血热风燥证、湿热蕴结证、风寒阻络证，缓解期则多见瘀血阻络证和肝肾亏虚证（证据级别 4 级，推荐强度 C 级）
  • 热毒炽盛证
    • 主症：皮肤鲜红或呈黯红色，表皮剥脱，有密集小脓点；关节疼痛剧烈
    • 次症：皮肤发热；高热；关节屈伸困难；口渴喜冷饮；便干，尿黄赤
    • 舌脉：舌质红绛，苔少；脉象洪大而数
    • 治法：清热解毒、凉血活血
    • 推荐方剂：地榆槐花汤（证据级别 2 级，推荐强度 B 级）
    • 推荐药物：生槐花、生地榆等
  • 血热风燥证
    • 主症：皮损基底部皮色鲜红，鳞屑增厚，瘙痒；关节疼痛固定，得热痛增
    • 次症：皮损遍及躯干四肢；关节红肿发热；低热；大便干结，小便黄赤
    • 舌脉：舌质红，苔黄；脉弦细而数
    • 治法：散风清热、凉血润燥
    • 推荐方剂：加味当归饮子（证据级别 2 级，推荐强度 B 级）
    • 推荐药物：生地、当归等
  • 湿热蕴结证
    • 主症：皮损发红，表皮湿烂或起脓疱；关节红肿，灼热疼痛
    • 次症：口渴不欲多饮；纳呆或便溏；下肢酸胀沉重，阴雨天加重
    • 舌脉：舌质红，苔黄腻；脉滑数或弦数
    • 治法：清热利湿、祛风活血
    • 推荐方剂：清热祛湿汤等（证据级别 2 级，推荐强度 B 级）
    • 推荐药物：苍术、黄柏等
  • 风寒阻络证
    • 主症：皮损红斑不显，鳞屑厚而色白；关节疼痛遇寒痛增，得温痛减
    • 次症：皮损多散见于头皮或四肢；关节疼痛游走不定
    • 舌脉：舌质正常，苔薄白；脉弦紧
    • 治法：祛风散寒、活血通络
    • 推荐方剂：通脉四逆汤加减（证据级别 2 级，推荐强度 B 级）
    • 推荐药物：生黄芪、乌梢蛇等
  • 瘀血阻络证
    • 主症：皮损色暗红、肥厚浸润，鳞屑不多或结成厚痂，关节疼痛固定不移，夜间尤甚
    • 次症：肌肤甲错，面色黧黑或唇甲青紫，女性经血色暗有血块、痛经
    • 舌脉：舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，苔薄腻，脉多涩或细缓
    • 治法：活血化瘀、祛风通络
    • 推荐方剂：身痛逐瘀汤
    • 推荐药物：桃仁、红花等
  • 肝肾亏虚证
    • 主症：皮损红斑色淡，鳞屑不厚，关节疼痛隐隐或强直变形
    • 次症：腰酸肢软，头晕耳鸣，男子遗精阳痿，女性经血色淡量少或经期错后
    • 舌脉：舌质黯红，苔白，脉象沉缓，两尺脉弱
    • 治法：补益肝肾、祛风活血
    • 推荐方剂：独活寄生汤加减
    • 推荐药物：独活、羌活等

辨病治疗

• 雷公藤多苷：改善 PsA 皮损，对关节炎症状疗效缺乏直接证据
• 复方甘草酸苷：联合用药疗效优于单药，可减少不良反应
• 白芍总苷：联合用药疗效优于对照方案，可调节炎症因子，降低不良事件发生率

患者管理

高风险及预后不良患者管理

• 高风险银屑病患者：定期接受风湿科医师评估
• 预后不良 PsA 患者：尽早接受 csDMARDs 甚至 b/tsDMARDs 治疗

达标治疗策略

• 推荐采用达标治疗策略，实现“双达标”
• 达标治疗对患者外周关节炎、皮损结局有益，但早期强化控制优势难以长期维持

药物治疗

NSAIDs 治疗

• 适应证：缓解骨骼肌肉症状，中轴关节炎排除禁忌证后为主要治疗药物
• 安全性：评估风险获益比，关注合并症患者用药安全

csDMARDs 治疗

• 适应证：存在预后不良因素的外周关节炎患者，首选甲氨蝶呤；应答不足或不耐受时启动 b/tsDMARDs 治疗
• 安全性：耐受性较差，药物留存率低于 bDMARDs，不同药物有不同不良反应

b/tsDMARDs在PsA治疗中的应用

• 推荐建议
  • 根据病变类型及严重程度选药（证据1级，推荐A）
  • 治疗应答不足或不耐受时换用（证据1级，推荐A）
  • bDMARDs治疗可不联用甲氨蝶呤（证据1级，推荐A）
• 不同病变类型治疗策略
  • 外周关节受累：参考《银屑病关节炎早期识别与诊治专家共识（2025版）》推荐12 - 14条
  • 附着点炎或指/趾炎：NSAIDs应答不足用b/tsDMARDs，可选TNF抑制剂等
  • 中轴关节受累：NSAIDs治疗4 - 8周应答不足，改用TNF抑制剂等
  • 伴有银屑病皮损：优先用甲氨蝶呤，应答不足或不耐受改用b/tsDMARDs，再不足考虑PDE4抑制剂
  • 银屑病甲病：用TNF抑制剂等
  • 合并炎症性肠病或葡萄膜炎：优先用单抗类TNF抑制剂，炎症性肠病还可用IL - 12/23抑制剂等，不推荐IL - 17A抑制剂
• 疗效评估
  • 诱导治疗期多数药物优于安慰剂，TNF抑制剂等可一线选择
  • IL - 17A和IL - 12/23抑制剂对TNF抑制剂治疗失败患者仍有效
  • JAKis治疗52周内优于安慰剂，不同JAKis疗效有差异
• 安全性特征
  • TNF抑制剂增加结核感染风险，不同药物感染风险有别
  • IL - 17A抑制剂常见皮肤黏膜假丝酵母菌病
  • JAKis增加感染风险，启用前评估高危患者获益风险比
• 联合用药
  • bDMARD单药治疗足够，联用甲氨蝶呤无额外益处
• 治疗应答不佳因素
  • 抑郁症、女性、中轴受累等因素影响应答
  • 部分bDMARDs可能诱发或加重银屑病皮损

b/tsDMARDs撤减

• 推荐建议：持续缓解至少6个月，谨慎、逐步减量或延长给药间隔，避免立即停药（证据2级，推荐C）
• 复发情况
  • 停药后关节炎和/或皮损易复发，不同药物复发率有别
  • PsA患者延长用药间隔更易复发
• 减量策略：特定人群逐步减量可行，减少用量且不增加安全风险

糖皮质激素在PsA治疗中的应用

• 推荐建议
  • 局部注射可辅助治疗（证据3级，推荐B）
  • 慎用全身用激素，按最低有效剂量使用并谨慎撤减（证据1级，推荐B）
• 适用情况
  • 局部注射适用于单关节炎等，跟腱附着点注射慎用
  • 全身用激素虽有复发风险，但小剂量仍常用
• 不良反应及注意事项：重视不良反应，撤减时避免病情反跳

外治疗法

• 推荐建议：推荐适宜外治法治疗银屑病皮损（证据2级，推荐B）
• 西医外治
  • 常用药物：润肤剂、糖皮质激素等
  • 联合治疗：复方制剂疗效优于单用糖皮质激素
  • 光疗：窄谱紫外线B为一线选择，注意不良反应
• 中医外治
  • 中药涂搽：适用于寻常型银屑病各期，有推荐药物及不良反应
  • 中药溻渍：适用于寻常型银屑病各期，有推荐药物
  • 中药药浴：适用于各型银屑病，急性期慎用，有推荐药物及不良反应
  • 中药熏洗：适用于寻常型银屑病特定时期，有操作要点、推荐药物及不良反应
  • 中药封包：适用于特定银屑病患者，有推荐药物